病 院 診療所 助産所
開設許可事項変更許可申請書
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者氏名） ○印 電話番号
注意 □のある欄は、該当する箇所にレレレ印を付けてください。 レ
区 分 □ 病院 □ 診療所 □ 助産所
名 称
所 在 地
電話番号 変 更 事 項
変 更 前
変更の内容
変 更 後
変 更 の 理 由
変 更 予 定 年 月 日 年 月 日
備考 敷地の面積又は建物の構造概要の変更については、新旧の平面図を添付してくだ さい。
開設許可事項変更許可申請書 医療法に係る許可申請書・届出書 | いわき市役所
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